Algemeen intake formulier

Algemene fysiotherapie

Algemeen intake formulier

Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Denk hierbij aan; – wanneer u klachten ervaart (in rust of bij bepaalde bewegingen/handelingen) – hoe vaak u klachten ervaart – wat voor soort klachten ervaart u – waar de klachten zich bevinden – wat kunt u wel en wat kunt u niet – wat vermindert de klacht of wat verergert de klacht
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld door een ongeval of geleidelijk aan of zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Zijn er dingen die mee spelen, zoals stress, zorgen, slechte nachtrust of overbelasting in uw woon- of werkomgeving? Zijn er belangrijke dingen gebeurd in de afgelopen periode?
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Zijn de klachten in deze periode afgenomen, gelijk gebleven of toegenomen?
Beschrijf dit zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld; – pijnvrij kunnen sporten – weer kunnen werken – goed kunnen slapen – informatie over de klacht krijgen – oefeningen krijgen – wat kan/mag ik wel en niet doen
Zoals: – eerdere behandelingen – uitslagen van röntgenfoto’s/scan – bezoeken aan huisarts of specialist – medicatiegebruik en effect hiervan – vragen aan de fysiotherapeut
Gegevensverwerking *
Een van onze fysiotherapeuten is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van kunstmatige intelligentie. Dit kan de fysiotherapeut helpen bij de administratie en het helder krijgen van uw klacht. Zo kan er eerder met de behandeling worden gestart. Vindt u het goed dat de hierboven ingevulde gegevens hiervoor worden gebruikt? Uiteraard volledig anoniem en beveiligd volgens de AVG wetgeving. Hieronder kunt u uw keuze aangeven.

Tekst volgt. 

Bel de praktijk