• Kauwenhof 12
  • 3435 SN Nieuwegein
Fysio de Roerdomp
Noodgeval? Bel nu!

Schouder intake formulier

Algemene fysiotherapie

Schouder intake formulier

1
2
3
Last Page
Geslacht *
bijvoorbeeld; voorkant, bovenkant, achterzijde, zijkant
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Zijn de klachten in deze periode afgenomen, gelijk gebleven of toegenomen?
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Denk hierbij aan; – wanneer u klachten ervaart (in rust of bij bepaalde bewegingen/handelingen) – hoe vaak u klachten ervaart – wat voor soort klachten ervaart u – waar de klachten zich bevinden – wat kunt u wel en wat kunt u niet – wat vermindert de klacht of wat verergert de klacht
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld door een ongeval of geleidelijk aan of zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Zijn er dingen die mee spelen, zoals stress, zorgen, slechte nachtrust of overbelasting in uw woon- of werkomgeving? Zijn er belangrijke dingen gebeurd in de afgelopen periode?
Is de schouderklacht ontstaan door een ongeval of letsel?
0 = geen pijn, 10 = maximale pijn
0 = geen pijn, 10 = maximale pijn
Wordt u wakker van de pijn?
Zoals; bepaalde beweging of activiteit
Zoals; bepaalde beweging of activiteit
1. Klacht is spontaan / geleidelijk aan begonnen
2. Doet 's nachts pijn, vooral bij erop liggen
3. Lijkt 'vast te lopen' bij activiteiten met de armen omhoog
4. Kan ik NIET hoger dan 90 graden voorwaarts heffen
5. Kracht is minder dan voorheen
6. Geeft 'diepe pijn' aan de voorzijde en kan wat uitstralen naar de biceps spier
7. Heeft al vaker klachten gegeven door overbelasting of herhaaldelijk bovenhands bewegen
8. Doet zeer bij bovenhandse activiteiten, trekken of tillen
9. Geeft een hoorbare of voelbare klik op de plaats van de pijn
10. Geeft slecht te lokaliseren pijn die constant, dof, zeurend en misschien af en toe is
11. Doet pijn en is stijf, waardoor ik er minder mee kan bewegen
12. Is stijf, waardoor ik er minder mee kan bewegen
13. Is stijf of geeft pijnklachten met voorwaarts en zijwaarts bewegen
14. Is stijf of geeft pijnklachten met naar buitendraaien van mijn arm
15. Is stijf of geeft pijnklachten bij naar achteren brengen (zoals bh vastmaken op de rug)
16. Doet diep van binnen pijn
17. Pijn trekt door rond bovenarm en oksel
18. Zorg ervoor dat ik steeds minder dingen kan met mijn schouder
19. Vergrendeld pijnlijk, gevolgd door plotseling 'losraken'
20. Doet zeer bovenop de schouder
21. Voelt 'dof' pijnlijk en neemt toe bij bewegen
22. Is stijf en kraakt
23. Pijnlijk en voelt 'onveilig' bij activiteiten
24. Geeft soms een hoorbare of voelbare klik
25. Lijkt soms 'uit de kom' te schieten
26. Doet pijn bovenop de schouder
Beschrijf dit zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld; – pijnvrij kunnen sporten – weer kunnen werken – goed kunnen slapen – informatie over de klacht krijgen – oefeningen krijgen – wat kan/mag ik wel en niet doen
Gegevensverwerking *
Een van onze fysiotherapeuten is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van kunstmatige intelligentie. Dit kan de fysiotherapeut helpen bij de administratie en het helder krijgen van uw klacht. Zo kan er eerder met de behandeling worden gestart. Vindt u het goed dat de hierboven ingevulde gegevens hiervoor worden gebruikt? Uiteraard volledig anoniem en beveiligd volgens de AVG wetgeving. Hieronder kunt u uw keuze aangeven.

Tekst volgt. 

Bel de praktijk