Fysio de Roerdomp

Kauwenhof 12

3435 SN Nieuwegein

030-6000876

Schouder intake formulier

Algemene fysiotherapie

Schouder intake formulier

1
2
3
Last Page
Geslacht *
bijvoorbeeld; voorkant, bovenkant, achterzijde, zijkant
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Zijn de klachten in deze periode afgenomen, gelijk gebleven of toegenomen?
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Denk hierbij aan; – wanneer u klachten ervaart (in rust of bij bepaalde bewegingen/handelingen) – hoe vaak u klachten ervaart – wat voor soort klachten ervaart u – waar de klachten zich bevinden – wat kunt u wel en wat kunt u niet – wat vermindert de klacht of wat verergert de klacht
Omschrijf uw klachten zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld door een ongeval of geleidelijk aan of zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Zijn er dingen die mee spelen, zoals stress, zorgen, slechte nachtrust of overbelasting in uw woon- of werkomgeving? Zijn er belangrijke dingen gebeurd in de afgelopen periode?
Is de schouderklacht ontstaan door een ongeval of letsel?
0 = geen pijn, 10 = maximale pijn
0 = geen pijn, 10 = maximale pijn
Wordt u wakker van de pijn?
Zoals; bepaalde beweging of activiteit
Zoals; bepaalde beweging of activiteit
1. Klacht is spontaan / geleidelijk aan begonnen
2. Doet 's nachts pijn, vooral bij erop liggen
3. Lijkt 'vast te lopen' bij activiteiten met de armen omhoog
4. Kan ik NIET hoger dan 90 graden voorwaarts heffen
5. Kracht is minder dan voorheen
6. Geeft 'diepe pijn' aan de voorzijde en kan wat uitstralen naar de biceps spier
7. Heeft al vaker klachten gegeven door overbelasting of herhaaldelijk bovenhands bewegen
8. Doet zeer bij bovenhandse activiteiten, trekken of tillen
9. Geeft een hoorbare of voelbare klik op de plaats van de pijn
10. Geeft slecht te lokaliseren pijn die constant, dof, zeurend en misschien af en toe is
11. Doet pijn en is stijf, waardoor ik er minder mee kan bewegen
12. Is stijf, waardoor ik er minder mee kan bewegen
13. Is stijf of geeft pijnklachten met voorwaarts en zijwaarts bewegen
14. Is stijf of geeft pijnklachten met naar buitendraaien van mijn arm
15. Is stijf of geeft pijnklachten bij naar achteren brengen (zoals bh vastmaken op de rug)
16. Doet diep van binnen pijn
17. Pijn trekt door rond bovenarm en oksel
18. Zorg ervoor dat ik steeds minder dingen kan met mijn schouder
19. Vergrendeld pijnlijk, gevolgd door plotseling 'losraken'
20. Doet zeer bovenop de schouder
21. Voelt 'dof' pijnlijk en neemt toe bij bewegen
22. Is stijf en kraakt
23. Pijnlijk en voelt 'onveilig' bij activiteiten
24. Geeft soms een hoorbare of voelbare klik
25. Lijkt soms 'uit de kom' te schieten
26. Doet pijn bovenop de schouder
Beschrijf dit zo uitgebreid mogelijk! Bijvoorbeeld; – pijnvrij kunnen sporten – weer kunnen werken – goed kunnen slapen – informatie over de klacht krijgen – oefeningen krijgen – wat kan/mag ik wel en niet doen
Gegevensverwerking *
Een van onze fysiotherapeuten is bezig met een wetenschappelijk onderzoek naar de kwaliteit van kunstmatige intelligentie. Dit kan de fysiotherapeut helpen bij de administratie en het helder krijgen van uw klacht. Zo kan er eerder met de behandeling worden gestart. Vindt u het goed dat de hierboven ingevulde gegevens hiervoor worden gebruikt? Uiteraard volledig anoniem en beveiligd volgens de AVG wetgeving. Hieronder kunt u uw keuze aangeven.

Tekst volgt. 

Translate »

Login in het portaal van uw Huisarts

Weet u dat u veel medische zaken tegenwoordig online kunt regelen waar en wanneer u maar wilt? Dit bespaart u een telefonisch contact met onze huisartsenpraktijk. Zo kunt u uitslagen inzien, herhaalrecepten aanvragen of een vraag stellen aan uw huisarts. U kunt dit regelen op twee manieren: via de ‘patiëntenomgeving’ op onze website of met de ‘Mijn Huisarts Online’ app.

Heb ik wel een afspraak nodig?

Gebruik de keuzehulp:

Liever telefonisch? Bel voor een afspraak

Registreer uzelf bij onze praktijk

1
2
3
4
Last Page
Kunt u ook aangeven waarvoor?
Toestemming LSP Voor informatie zie:
https://www.volgjezorg.nl/toestemming *

Wij nemen nieuwe patiënten aan

Schrijf u in via het formulier

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen. Vul het formulier volledig in. U ontvangt binnen 72 uur een bevestiging van onze praktijk per mail. 

Heeft u nog verdere vragen? Dan kunt u een telefonische terugbelafspraak maken. 

Neem hiervoor contact op met onze doktersassistente.

Bel voor een afspraak

Login in het portaal van uw Huisarts

Weet u dat u veel medische zaken tegenwoordig online kunt regelen waar en wanneer u maar wilt? Dit bespaart u een telefonisch contact met onze huisartsenpraktijk. Zo kunt u uitslagen inzien, herhaalrecepten aanvragen of een vraag stellen aan uw huisarts. U kunt dit regelen op twee manieren: via de ‘patiëntenomgeving’ op onze website of met de ‘Mijn Huisarts Online’ app.

Uitslagen onderzoek

Via Mijn Medisch Dossier is het mogelijk om inzage in uw medisch dossier te verkrijgen. Het is mogelijk om inzicht te verkrijgen in onderstaande punten:

– Laboratoriumuitslagen (overzicht van metingen die uw zorgverlener met u heeft gedeeld)
– Lichamelijk onderzoek (de diagnostische waarden: bloeddruk, lengte en gewicht)
– Toegangslogboek (overzicht van wie er inzage heeft in uw medisch dossier)
– Verslaglegging (per onderwerp de voorlopige conclusie en gemaakte afspraken (E&P regels)
– Overgevoeligheden en bijzonderheden
– Mijn documenten (in- en uitgaande correspondentie, bijvoorbeeld verwijsbrieven)

– Actueel medicatieoverzicht

Wij vragen u altijd om eerst een intake formulier in te vullen

Wanneer u bij de fysiotherapeut komt is het belangrijk om te weten wat uw voorgeschiedenis is. 

Daarom vragen wij u vriendelijk om het relevante formulier alvast in te vullen.

De therapeut zal hier ook nadrukkelijk om verzoeken. 

Login in het portaal van uw Huisarts

Weet u dat u veel medische zaken tegenwoordig online kunt regelen waar en wanneer u maar wilt? Dit bespaart u een telefonisch contact met onze huisartsenpraktijk. Zo kunt u uitslagen inzien, herhaalrecepten aanvragen of een vraag stellen aan uw huisarts. U kunt dit regelen op twee manieren: via de ‘patiëntenomgeving’ op onze website of met de ‘Mijn Huisarts Online’ app.

Herhaalmedicatie

U kunt via deze website uw eigen chronisch actieve medicatie herhalen.

Als u langere tijd één of meerdere medicijnen gebruikt, heeft de apotheek speciaal voor u een gratis service: zij zorgen ervoor dat uw medicijnen op een vooraf afgesproken tijdstip klaar staan. U hoeft dan bijna nooit meer een herhaalrecept bij uw huisarts aan te vragen.

Login in het portaal van uw Huisarts

Weet u dat u veel medische zaken tegenwoordig online kunt regelen waar en wanneer u maar wilt? Dit bespaart u een telefonisch contact met onze huisartsenpraktijk. Zo kunt u uitslagen inzien, herhaalrecepten aanvragen of een vraag stellen aan uw huisarts. U kunt dit regelen op twee manieren: via de ‘patiëntenomgeving’ op onze website of met de ‘Mijn Huisarts Online’ app.

Dossier inzage

Uw huisarts zet alle informatie over uw gezondheid in de computer. Dat heet een medisch dossier. De huisarts zet er bijvoorbeeld in welke ziektes u heeft, welke onderzoeken en behandelingen u heeft gehad en welke medicijnen u gebruikt. Zo staan uw medische gegevens allemaal bij elkaar.

Gegevensuitwisseling

Hoe werkt het Landelijk Schakelpunt?

Je (huis)arts en je apotheken kunnen hun computer aansluiten op het Landelijk Schakelpunt (LSP). Via het LSP kunnen ze jouw belangrijkste medische gegevens delen. Een andere zorgverlener kan die medische gegevens bekijken.
In onderstaande video wordt kort uitgelegd hoe het LSP werkt als je op de huisartsenpost komt.

Herhaalrecept Bestellen

1
Uw gegevens
2
Gegevens Apotheek
3
Medicijnen
4
Last Page
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum
Email *
Telefoonnummer
Apotheek
Laten Bezorgen?
Medicijnen
Opmerkingen
Call Now Button Ga naar de inhoud